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위험도 중KOSHA 권고✓ 원문 대조
KOSHA 기술지침 C-C-45-2026

4절~7절 작업자 실수분석(Human Error Analysis) — 빈도점수와 실수 위험도 산정

사고 조사에서 '작업자 부주의'로 끝내면 같은 사고가 반복된다. 작업자 실수분석은 어떤 업무가 얼마나 자주 반복되고, 실수하면 얼마나 큰 일이 나는지를 점수로 매겨 개선 대상을 고른다. 빈도점수(S3): 매일 2회 이상 = 6점, 매일 1회 이상 = 5점, 매주 1회 이상 = 4점, 매달 1회 이상 = 3점, 매년 1회 이상 = 2점, 매년 1회 이하 = 1점. 빈도지수는 이 점수를 식에 넣어 산출하며, 실수 가능성·결과 심각도와 조합해 개선 우선순위를 정한다. 자주 하는 일일수록 실수 기회가 많다는 사실을 숫자로 반영하는 것이 이 기법의 요점이다. 보고서에는 작업개요·평가팀·평가방법·위험특성·결과·우선순위와 일정이 포함된 개선조치 실행계획을 담고, 도출된 모든 위험감소방안의 실행조치계획을 수립·시행하며 경영자는 공정안전관리추진팀이 개선조치 추진을 감사·확인하게 한다. 지침 취지상 사고·아차사고 조사에서 '부주의'로 끝내지 말고 실수를 유발한 조건을 분석하는 것이 바람직하다(지침 원문에 없는 해석).

지금 해야 할 조치

  • 반복 업무의 수행빈도를 조사해 빈도점수를 매기고 실수 위험도를 산정한다
  • 위험도가 높은 업무는 절차·표시·자동화로 실수를 유발하는 조건 자체를 제거한다
  • 아차사고를 수집해 실수 유발 조건을 분석하고 작업표준에 반영한다

📋사업주 의무사항

  1. 업무별 수행빈도를 확인해 빈도점수(매일 2회 이상 6점 ~ 매년 1회 이하 1점)를 부여할 것
  2. 빈도지수와 실수 가능성·결과 심각도를 조합해 실수 위험도를 산정할 것
  3. 위험도가 높은 업무부터 절차 개선·표시 개선·자동화 등 대책을 수립할 것
  4. 분석 결과를 작업표준과 교육에 반영할 것

🔍현장 점검 확인 항목

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⚠️위반 시 처벌

권고 기준(KOSHA GUIDE) — 직접 처벌 없음. 다만 위험성평가를 실시하지 않으면 산업안전보건법 제36조 위반

반복되는 인적오류를 방치해 중대재해가 발생하면 안전보건 확보의무 위반 여부가 검토된다

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